Formulir Keberatan Informasi Form Pengajuan KeberatanA. INFORMASI KEBERATAN INFORMASI (diisi petugas)Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi *Tujuan Penggunaan Informasi *Identitas pemohonNama *Alamat *Pekerjaan No. HP *No. Identitas *KTP/SIM/PasporKTP/SIM/Paspor *Identitas Kuasa PemohonNama *No. HP *Alamat *B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATANAlasan Pengajuan Keberatan *Permohonan Informasi ditolakPermintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang dimintaInformasi berkala tidak disediakanPermintaan Informasi tidak dipenuhiInformasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukanPermintaan Informasi tidak ditanggapiBiaya yang dikenakan tidak wajar VerificationPlease enter any two digits *Example: 12This box is for spam protection - please leave it blank: